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[心理卫生] 《认知疗法:进阶与挑战》在线阅读(试读章节)

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蝈蝈小姐 发表于 2014-8-14 16:12:41 | 显示全部楼层 |阅读模式

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第一章 识别治疗中的问题
       在写《认知疗法:基础与应用》这本书时,我就知道一本“标准的”认知治疗教材不可能覆盖众多患者表现出的所有复杂问题。标准的治疗程序确实难以让某些患者的治疗取得进展;而有些患者似乎不能理解认知治疗的关键,不能适应标准的治疗技术;有些患者则不愿意充分参与到标准的治疗过程中;而另一些则可能坚持自己对于自我、他人和世界长期形成的歪曲信念。对于这些病人,治疗必须做出改变。但治疗师怎样才能知道应在何时改变治疗计划以及应当如何改变呢?
       当经验丰富的认知治疗师遇到棘手的问题时,他们似乎本能地知道应该如何去做。在别人多次要求我写一本书讲述如何应对这类问题之后,我开始更密切地观察自己在治疗会谈中做决定的过程。看起来,做出决定似乎是一个本能的过程。而实际上,这项工作基于不断对患者的问题进行个案概念化,基于对他们的诊断,基于会谈的经历。除了观察我自己的工作,我还非常有幸可以观察和分析我父亲艾伦?贝克博士的治疗会谈,以及我的同事及被督导者所负责的个案。
       这本书反映了在《认知疗法:基础与应用》出版后我所学到的知识。《认知疗法:基础与应用》提供了应对具有明显的抑郁和焦虑症状的患者的实践操作方法,也是本书非常重要的铺垫。本书则旨在帮治疗师明确:当基础认知治疗不起作用时应如何去做。
       许多原因可以解释患者在治疗中表现出的棘手问题。有些困难可能是治疗师无法掌控的,例如,有的患者由于经济条件限制不能够按照计划的频率来治疗。另一些患者身处的环境非常恶劣,以致心理治疗对他们发挥的作用极其有限。但绝大多数问题,或至少有一部分,是处于治疗师的控制范围之内的。问题可能源于多种原因,既可能源于来访者歪曲的信念(例如,“如果我变得好起来,我的生活就会变得更糟”),也可能源于治疗师的错误(例如,对实际上患有其他障碍而非抑郁症的患者使用标准的抑郁治疗方案)。
       在过去十年我开办的数百场工作坊中,我向心理健康专业人士询问他们与患者工作时遇到的具体问题,由此得到了两个重要结论。首先,许多治疗师最初倾向于用太过泛化的术语描述,而不是以清晰的术语界定问题。例如,治疗师断言某位患者有“阻抗”。其次,即使治疗师确实开始精细化地描述问题,他们仍倾向于不断重复同样的问题:患者不做家庭作业,患者对治疗师感到愤怒,患者在两次会谈之间的时间里再次回到自我打击的行为,等等。我发现,许多治疗师都需要学习用行为术语描述患者表现出的困难,并学会在认知框架下理解遇到的困难,同时基于他们对某一个案独特的概念化,设定相应的策略。这本书将会教授治疗师学会:
       将问题具体化(并确定治疗师在多大程度上可以改善这一问题)。
       对患者进行个案概念化,包括那些具有轴Ⅱ诊断的患者。
       处理患者对治疗师有问题的反应,以及反过来处理治疗师对患者有问题的反应。
       为表现出棘手问题的患者设定目标,安排结构化的会谈,帮助解决问题,并且提高家庭作业完成度(包括行为改变)。
       识别并修正根深蒂固歪曲的功能失调性认知(自动化思维、意象、假设及核心信念)。
       附录A介绍了在认知治疗中获得专业成长的时机。有时,手把手的训练及督导是不能被取代的。
       识别问题
       即使是最有治疗经验的认知治疗师,在面对某些患者时仍会感到棘手。然而我们很容易去责备表现出各种困难的患者,并将其态度及功能不良的行为归因于他们自身的性格缺陷,例如给病人贴上“阻抗”、“缺乏动机”、“懒惰”、“沮丧”、“具有操控癖”或“卡住不前进”的标签。但是过于泛化地描述问题通常并不能促进问题解决,例如“患者似乎不愿意参与到治疗中”或“患者期望我完成所有的工作”,这样泛化的描述太过宽泛。而将行为具体化,将阻碍治疗进展的行为具体地描述出来,站在解决问题的立场来看问题,会更有助于治疗。治疗师通过询问以下问题可以精确地界定问题:
         “患者在会谈中及在两次会谈之间究竟说了什么或做了什么(没有说或没有做什么),这是一个问题。”
        患者在会谈中表现出的典型问题行为,包括以下内容:
        坚持认为他们不能改变,或者治疗不会对他们有效果。
        难以设定目标,或制订会谈日程。
        因为他们的问题而抱怨、否定或责备其他人。
        表现出太多问题,或者从一个危机跳到另一个危机。
        不愿回答问题,或转移话题。
        迟到或不来咨询。
        争夺利益。
        变得愤怒、急躁、吹毛求疵,或不作回应。
        不能或不愿改变自己的认知。
        不能集中精力,或总是打断治疗师的话。
        撒谎或回避重要的信息。
        许多患者会在两次会谈之间的时间出现功能不良的行为,例如:
        不做家庭作业。
        不服用需要的药物。
        物质滥用。
        在遇到问题时不断地打电话给治疗师。
        采取自我伤害的行为。
        伤害其他人。
        对于自杀行为需要采取立即的危机干预,并且在急诊室里进行评估(这已超出本书的范围)。
        案例
        安德里亚,一个有双相障碍、创伤后应激障碍、边缘性人格障碍的病人,最近刚出院,而这次住院源于一次自杀行为。安德里亚刚刚开始接受门诊治疗,她从一开始就不信任她的新治疗师,并且对伤害过度警觉。她很有戒备心,抗拒设定目标,经常说治疗不会对她有帮助。她经常会对治疗师发怒,认为治疗师才是引起她负性动机的原因,是治疗师使她变得痛苦。她拒绝做家庭作业,并且拒绝吃精神科医生给她开的药。
       当试着决定如何治疗像安德里亚一样的病人时,我们遇到了一系列非常棘手的问题,而重要的是,我们需要评估这些问题是否源于多种可能性:
       病人的病理学诊断。
       治疗师的错误。
       治疗中内在的因素(包括关注的水平、治疗的形式、会谈的频率)。
       治疗中外在的因素(包括躯体疾病、患者所处环境的有害因素,或需要的辅助治疗)。
       本书描述的许多问题都与第一种因素相关:病人的病理学诊断。在治疗中表现出棘手问题的患者,通常在与他人的关系中、工作中及管理自己的生活中长期遇到困难。他们通常对自己、他人及整个世界都持有非常负性的观点——这些观点在儿时或者青少年时就已开始发展并得到巩固。当这些信念占据他们的头脑时,病人就会以极其扭曲的方式感知、感觉及行动,这种情况可能在任何时间、任何情境下发生,也包括在治疗会谈中。治疗时,治疗师需要注意识别这些信念是否已被激活,并决定何时及如何调整治疗方案以对这些信念做出回应。患者也可能会由于自身疾病的因素表现出非常棘手的问题,例如自我和谐式的厌食症及受生物学因素影响的双相情感障碍。对这些患者进行特定的治疗也是非常必要的。
       然而如果因为治疗时出现失误,治疗师没能合适地实施标准治疗流程,也可能会使病人产生其他问题。而有些棘手问题可能同时源于以上两种原因。在假设问题主要源于患者自身的病情或源于治疗师的错误之前,需要先将问题具体化,思考其频率与持续时间,并评估是否有其他因素存在。本章接下来的部分将描述:
       如何判断问题的程度。
       如何判断治疗会谈之外的因素。
       如何诊断治疗错误。
       如何识别患者功能不良的想法。
       如何将治疗师的错误与患者功能不良的信念进行区分。
       最后一部分将描述治疗师怎样做,可以避免在第一步就出现治疗问题。

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